我县城镇职工医保面临的困难与对策调研报告

县劳动和社会保障局党组书记、局长

  我县医疗保险制度改革从====年=月启动实施以来,在全县范围内初步建立起城镇职工基本医疗保险制度,基本完成了从公费、劳保医疗福利制度到社会保险制度的历史性转变。如何进一步完善我县城镇职工基本医疗保险制度,确保广大参保职工的基本医疗需求,已成为医疗保险事业发展中必须着力解决的问题。

  一、存在的主要问题

  (一)困难群体的医疗保障需求与医保基金收支不平衡。困难企业职工、下岗失业人员和灵活就业人员,因其收入来源不稳定,有的甚至已失去劳动能力,抗疾病风险的能力较弱,是目前最需要保障的群体。但由于这部分人群的医疗保险无财政支持,完全靠基金实现自我收支平衡。不降低门槛,最需要保障的群体进不来;过分降低门槛,无疑又会给医保基金带来较高的风险。

  (二)医疗保险管理体制顺利实施,但“三改并举”不协调。城镇职工医保改革实施已=年,但药品流通体制改革、卫生体制改革却比较滞后。药品流通体制改革的滞后,致使药品价位虚高。卫生体制改革滞后,医院人员不能精减,运行成本增加,医院将增高的成本转嫁给消费者,导致重复检查、大型检查,出现大处方,以药养医,药品结构不合理等等。这些都给参保者造成不合理的医疗费用支出,从而增加医保统筹基金支出。据统计,====年参保职工人均住院费用为====元,人均住院天数为==天,====年相关数据为====元和==天,====年为====元和==天,人均住院天数减少,但人均住院费用却在增加,旧的体制与新的医保制度加剧医患矛盾,并引发医、患与医保经办机构的矛盾。

  (三)医疗保险基金收入不能满足参保人员中大病患者的医疗需求。当前参保人员中一是大病发病率高,二是大病县外转诊率高,三是临床大量运用先进医疗设备,导致大病病人的医药费用不断攀升,相当一部分大病病人突破了既定医药费最高支付限额标准。同时,重症慢性病人连年增加,这部分人享受的重病门诊补助纳入统筹基金支付,但在基本医疗保险启动之初进行政策构架设计时,并没有考虑这部分支出,大病病人个人负担较重,也对医保统筹基金构成较大威胁。

  (四)政府缺少对医疗保险改革成本投入,统筹基金面临亏损。一是财政配套资金未足额预算到位,导致统筹基金日益萎缩。据统计,自====年至今,财政应为全额拨款单位人员(含退休职工)配套医保基金====万元,实际配套====.==万元,少配套===.==万元。二是破产、解散企业以物抵缴离退休人员医疗保险费,资产变现差,加重了统筹基金的支付压力。近=年,绝大部分破产、解散企业用人均不足====元的不良资产和少量现金一次性清偿了退休人员==年人均应缴纳=====元的医保费,共计====万元,以此解决全县====名退休人员终生的医疗保险,据初步估算和测算,抵偿的这部分资产实际仅能变现===万元左右,而这部分人员终生需要医疗费,按人均=万元计算,至少需====万元以上,将严重冲击我县医疗保险基金的平衡。

  二、对策与思考

  (一)突出重点,加大扩面力度。当前要着力做好改制续存企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的扩面,力争====年底参保人数达到=.=万人,到====年力争参保人数突破=万人,使所有的城镇参保职工都能够享受基本的医疗保险;在制度框架上,坚持大的原则统一,探索适合不同人群的保障方式;在工作安排上,充分考虑我县经济发展水平和不同人群特点,分阶段、有步骤、有重点的梯次推进;在管理服务上,加快医保信息化、网络化建设,推动医保服务的社会化和便民化。

  (二)建章立制,完善政策体系。进一步完善基本医疗保险政策,实施特殊疾病特殊照顾和在个人帐户计入比例、个人自付比例等方面的照顾政策。逐步实施公务员医疗补助办法,足额预算全县财政供养人员的医疗保险费,妥善解决公务员参保后的待遇衔接问题。积极动员企事业单位参加高额补充医疗保险,化解大病医疗问题。对确无能力参保的困难人群特别是“低保”人员,重点建立社会医疗救助制度,明确资金解决办法、救助范围、救助方式和管理办法,从制度上解决困难群体的基本医疗保障问题。

  (三)强化管理,防范化解风险。针对基本医疗保险费用来源受限,增加用人单位职工参加基本医疗保险最低缴费年限,凡实际最低缴费年限不低于有关规定,退休后就能在不缴费的情况下,终生享受基本医疗保险待遇;针对基本医疗保险统筹基金收不抵支,提高用人单位职工缴纳基本医疗保险费的比例,将原用人单位的缴费率为职工工资总额=、职工个人=提高到单位缴费=.=、职工个人=;针对参保职工个人负担医疗费较重,完善基本医疗保险住院医疗费最高支付限额的确定办法,将基本医疗保险住院医疗费年最高支付限额由目前执行的=====元提高到=====元;针对参保职工门诊费标准偏低,提高划入参保职工个人帐户的比例。将原==岁以下,个人帐户按缴费基数计=.=提高到=,==岁以上计=提高到=.=,退休人员按其上年度个人退休费总额的=.=计入提高到=;针对医疗保险费用结算方式存在诸多弊端,改进和完善住院医疗费用结算办法。实行总额与指标“双控”的结算办法,同时并辅以单文秘站-中国最强免费!病种付费方式,避免医疗保险基金的浪费;加强医保稽核工作,严格缴费核定,严查少报、瞒报、漏报缴费工资问题,做到应收尽收,按时足额到库。

  (四)深化改革,确保稳健运行。加快药品流通体制改革和卫生体制改革步伐,使之与医保制度改革同步。着力在“规范程序、简化手续、周到服务”上下功夫,重点推进就医和结算两个环节的管理规范化,全面落实和细化“三二一”医疗保险管理措施,进一步细化定点服务协议、医疗服务项目管理措施和考核办法,健全和完善医保信息网络,使之真正发挥日常经办、协助监管、帮助决策三种基本功能,逐步实现生病住院职工医药费用支出网上时实监控。

《我县城镇职工医保面临的困难与对策调研报告.doc》

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